Glaucom
Dette er temmelig tør læsning, så er du advaret på forhånd.
Som en del af en HF-eksamen skal man lave/skrive det der hedder en SSO - større skriftlig opgave, jeg skrev i faget biologi om emnet glaucom. Også kaldet Grøn stær af mange i det daglige. Den umiddelbare årsag til min interesse er ganske lige til, idet jeg selv lider af det.
For god ordens skyld skal det måske nævnes at den version jeg har valgt at lægge frem hér, er en stærkt forkortet, reduceret udgave af den oprindelige opgave...
Det menneskelige øjes opbygning
Øjet er et af kroppens vigtigste sanseapparater. Hvilket er gældende hvad enten det drejer sig om langt de fleste dyrearter eller vi mennesker. Og selv om der er variende måder, hvorpå øjne er opbygget, hos f.eks. fluer/bier. Nogle dyr har igennem evolutionen udviklet specielle dobbelte øjenlåg, tænk blot på krokodillen. Visse dyrearter, specielt græsædere, har på grund af selektion igennem evolutionen, øjnene placeret på siden af hovedet. Men i bund og grund er det, det samme stykke avancerede mekanik vi går rundt med.
Det menneskelige øjne ligger godt beskyttet i vores kranie, inde i det vi betegner som øjenhulerne. Ydermere beskytter vores øjenlåg mod fysiske udefra kommende påvirkninger. Samt når vi sover, idet øjets hornhinde ellers ville blive udtørret. I vores vågne tilstand bevirker øjenlågets blinkebevægelser, desuden at eventuelt støv eller skidt bliver ”børstet væk”. Og da vi på overfladen af øjet har en konstant tilførsel af tårefilm, der både modvirker udtørring samt skyller urenheder bort, hjælper øjenlåget også dér med til at fordele denne film jævnt. Så snart et objekt, det værende støvkorn eller lignende, nærmer sig øjenvipperne bliver de irriterede, og man blinker som en refleks af dette.
Hvis man så bevæger sig ind i selve øjeæblet, starter rejsen med bindehinden, der blot er en tynd film der ligger og dækker hele overfladen nok så nydeligt. Så kommer hornhinden, også ofte kaldet cornea. Og allerede nu ses hvor kompleks et system øjet er, idet man kan opleve sløret syn hvis hornhinden bliver udtørret, så vil den blive rynket. Faktisk ganske på samme måde som et æble man har liggende et par dage i vindueskarmen, hvor skrællen bliver kedelig og rynket. Ydermere kan man opleve at en person har fortykninger eller andre ujævnheder på/i hornhinden, disse kan under tiden elimineres ved at man med laserkirurgi fjerner et lag af cornea og efterfølgende transplanterer en ny fra en donor. Dette er ikke uden risiko, idet der som ved alle typer af transplantationer kan forekomme komplikationer. Såsom at øjets immunsystem vil forsøge at udstøde transplantatet, fordi kroppens forsvarssystemer og dets antistoffer vil betragte det fremmede som et antigen. Blødninger og andre utilsigtede problemer kan også opstå.
Hornhinden efterfølges af det forreste kammer, et væskefyldt hulrum der ligger foran regnbuehinden der efterfølges af linsen. I midten af dette område, foran linsen, holdt på plads af regnbuehinden, forefindes pupillen som er omkranset af iris. Men linsen er hér det mest interessante, eftersom grå stær også kaldet cataract1 er forbundet til dette objekt. Den mest kendte variant af grå stær i Danmark, er den aldersbetingede. Hvor linsen med alderen har tendens til at blive mindre elastisk, og eventuelt tåget. Da vi her i den vestlige verden lever længere og længere, bliver der også flere og flere tilfælde af denne lidelse. Hvorimod udbredelsen er væsentligt mindre i mange U-lande hvor gennemsnitslevealderen er tilsvarende lavere. En anden måde hvorpå grå stær kan tilegnes er akut. Som f.eks i forbindelse med ulykker hvor patienten har oplevet slag mod øjet, eller i forbindelse med sygdom. Her skal også nævnes diabetikere, der specielt efter at have haft sygdommen(diabetes) igennem længere tid, har forøget risiko for grå stær. Operationer for lidelsen er næsten samlebåndsoperationer i dag. Der findes flere teknikker, afhængigt af hvor beskadiget (stiv) linsen er. Men fælles ér dog, at det implentatmateriale der indsættes som erstatning for de ødelagte dele, er kunstig og typisk af; plexiglas,akryl eller silikone.
Ovenover området med linsen, forefindes det klart mest interessante for denne opgave, nemlig; strålelegemet,kammervinklen,Schlemms kanal og trabekelværket.
En langt mere detaljeret forklaring på, de her nævnte forskelligtartede dele, vil jeg vende tilbage til under beskrivelsen af selve Glaucom-delen.
Men en hurtig gennemgang vil vil dog være nødvendig for forståelsen af de bagved liggende dele. Strålelegemet er det indre øjes vandværk, der producerer en konstant strøm af kammervæske. Dette løber gennem pupillen, ud i forkammeret. (hulrummet mellem hornhinden og regnbuehinden) Og forlader dette område igen, igennem trabekelværket. Videre til Schlemms kanal og videre ud i vandvenen. Væskens basale funktion er at tilføre hornhinden og linsennæringsstoffer.
Bag alt dette findes glaslegemet, som udgør en betragteligt del af øjets samlede masse. Det er en væskefyldt geléagtig kugleformet del. Bag denne ligger nethinden, den gule plet(macula), samt synsnerven(papillen). Man skal forestille sig nethinden som værende en parabol man kigger ind på. Selve nethinden er dækket af et fintmasket lag af små tynde blodkar der går ind/ud (arterier/vener) via papillen . Overfladen er dækket af fotoreceptorerne, der består af stave og tapper. Der findes i hvert øje 130 mio. receptorer2. Hvoraf de 123 mio. stave er ansvarlige for vores sort/hvide syn. Det er med disse vi ser forskel på lys og mørke. Man kan sige at det er den mere simple del af nethinden.
Den kritiske del af vores syn, nemlig farvesynet, varetages af tapperne, hvilket udgør de resterende ca. 7 mio. stk. Disse ligger i den centrale del af nethinden. Som en del af macula, som er den del der giver os det helt detaljerede syn (f.eks tekstlæsning). Tapperne er så specialicerede at de hver især ”ser” deres egen farve; grøn, blå og rød.
Når tapper og stave har opfanget lysimpulser, føres disse via nervefibrene videre til papillen. Der sender det opfangne videre via synsnerven, der løber om til synscentret(occipitallapperne). Den del af vores hjerne der, beliggende i baghovedet, behandler og fortolker synsindtrykket. En pudsig detalje omkring dette, er at når vores pupil opfanger et synsindtryk, linsen har ”fintunet” det sete, ender indtrykket med at ”stå på hovedet” inde på nethinden. Dette rettes igen i synscentret. Det er principielt nøjagtigt det samme som i gammeldags stjernekikkerter, hvor den stjerne man via kikkertens linse har focuseret på, ender med at stå på hovedet.
Vedrørende nethindens tapper og stave, så kender man nok sceneriet hvor den spanske tyr bliver tirret af matadoren i tyrefægterarenaen. Hvor matadoren vifter det røde klæde provokerende foran tyren. Men eftersom tyren ikke har vores specialicerede tapper, og dermed farvesyn, kunne klædet lige så godt have været gråt. På samme vis er det gen-defekter der giver sig udslag i hel- eller delvist farveblindhed hos mennesker. Man kan godt kun have blindhed for f.eks. grønne eller røde farver, og stadig se f.eks. de blå. Man mener farveblindhed til dels er bundet genetisk op på kønskromosomet, eftersom det forekommer hos 8% af mændene, og kun hos 1,4% af kvinderne3.
Mere detaljeret forklaring og definering af farvesynet, samt den fotokemiske proces, der finder sted i sansecellerne, forefindes under bilag. (Sansecellers opbygning)
Fodnoter
(2)”Øjensydomme” side 11.
(3)”Øjensygdomme” side 12
(4) ”Øjensygdomme, sygdomslære og sygepleje” side 15-16
(5)Glaucomfolder udgivet af overlæge Susanne Krag, Århus universitetshospital
http://www.auh.dk/files/Hospital/AUH/Om AUH/Afdelinger/øjenafdeling
(6)Ifølge Susanne Krag ÅUH, 2% (men at der i øvrigt forefindes lige så mange ikke dianogsticerede tilfælde)
http://www.denstoredanske.dk/ (søg ; grøn stær) angiver 1% (men denne kilde kan tænkes at være ”gammel” og mindre nøjagtig.)
(7)http://www.vos.dk/ søg; ”øjensygdomme” > ”glaucom” Piece udgivet af øjenforeningen (dk) Værn om synet.
(8)http://www.glaucoma.org/glaucoma/glaucoma-facts-and-stats.php – Glaucoma research foundation, lidt alá den danske glaucomforening.
(9)Jvf ovennævnte website.
(10)http://www.who.int/blindness/publications/glaucoma/en/# - en vurdering af glaucoma´s udbredelse på verdensplan
(11)http://www.vos.dk/ piece vedr glaucom > side 9.
(12)Der kan henvises til Susanne Krag, ÅUH (fodnote 1). Eller alternativt; http://www.vos.dk/ (værn om synet)
(13)Fysiologi-kroppens funktioner > side 194-196
(Illustrationen er fra "Øjensygdomme" side 11, Øjet skematisk opbygget)
Fosterstadiet
Allerede hos et 20 dage gammelt foster, begynder de første processer i skabningen af øjnene. Fostrets yderst vævsmateriale, epitellaget (det man normalt ville kalde vores hud) opdeles i to lag, nemlig overfladeektodermlaget (huddele m.m.) og neuralpladelaget. Af neuralpladelaget udvikles centralnervesystemet. Af denne udvikles vores forhjerne (udtrykt lidt populistisk; Vores krybdyrs-/ forhistoriske hjerne) som igen danner retinaceller (synsceller) – og derved har man de første byggesten til øjet. Retinacellerne udvikles, og sammen med overfladecellelaget er der efter 26 dage dannet hornhinde og linse (af overfladecellelaget) samt retinadele (blodkar, nerver m.m.). Nervekamceller som oprindeligt var en del af forhjernen, danner endvidere forskelligtartede dele såsom bindehinden og iris5.
Når man tænker på at synet på den måde er udviklet af de samme celletyper som vores hjerne, og kan føres videre til centralnervesystemet, forståes det hvorfor man i dag har så stor fokus på stamcelleforskning. Og hvilke muligheder det ville kunne give, når man en dag forstår at ”sætte byggestenene” rigtigt sammen.
Forståelse af sygdommen
Glaucom er ikke nogen ny sygdom. Den har med god sikkerhed eksisteret længe før vores moderne komplicerede samfund kom til. Mange danskere kender også sygdommen under navnet ”Grøn stær”, som til dels er afledt af det tyske ord for stær (starr) som betyder stirre/stivne som igen skal referere til ”den blindes stirrende blik” - når væsketrykket stiger i øjet vil øjeæblet blive mere fast/stift i konsistensen.
Betegnelsen Glaucom kommer fra den oldgræske lægeskole, afledt af ordet glaukos som eftersigende betyder ”grøn som havet”.
Ordet glaucom menes i sin oprindelige udformning at have været tilknyttet alle øjensygdomme der gav blødninger i øjet. Og derfor misfarvede pupillen, så den antog en grønlig farve6. Der er varierende bud på hvor mange der har sydommen i Danmark, men et bud er fra 1 til 2% af befolkningen7. En anden vurdering lyder på at 35.000-40.000 danskere har dianogsticeret glaucom. Og at ca det samme antal går rundt og har det, uden dog at være vidende om det8. Hvis man ser mod udlandet, over Atlanten til USA, fremkommer også dystre statestikker, idet det anslåes at 1 ud af 10.000 nyfødte i USA fødes med sygdommen9. Endvidere at 2,2 mio. amerikanere anslåes at have sygdommen, men kun halvdelen ved det selv. 120.000 mennesker i USA er blinde pga lidelsen. WHO estimerer at glaucom er den 2. mest udbredte årsag til blindhed på verdensplan10. Eller som WHO anførte det helt tilbage i 199410, så mente man på det tidspunkt at 5,2 mio. mennesker (15% af alle blinde på verdensplan) var blinde som resultat af sygdommen.
Helt grundlæggende for lidelsen gælder det, at når først skader er sket, er skaden uoprettelig. Lidt afhængigt af hvilken variant af sygdommen man har sker der det, at øjets strålelegeme, som tidligere omtalt producerer/tilfører væske til forkammeret, med henblik på at tilføre næring til linsen og hornhinden, vedbliver med denne konstante tilførsel. Uagtet at afløbet (trabekelværket) ikke skulle kunne være i stand til at viderelede væsken i det samme tempo. Trabekelværket er altså helt eller delvist blokeret, og netop dette område udgør hele problematikken i glaucom-spørgsmålet, om hvad det er der går galt. Væsken udledes igennem et fintmasket netværk eller lamelagtigt system. Som tidligere anført menes dette område at være blevet til i fosterstadiet, dannet af de allertidligste epitelcelletyper.
Man kan forestille sig at kaffefilteret i kaffemaskinen er fejlproduceret, og at porrerne i filteret er blevet for små, eller at fibrene i papiret i visse områder er ”vokset sammen”, og vandet kan nu ikke længere løbe gennem filteret, men ender i stedet med at fylde tragten, for til sidst at løbe over...
Netop hvorfor trabekelværket har nedsat funktion, er kernespørgsmålet i forskningen og i særdeleshed hvad man kan gøre for at løse det.
Illustrationen viser området med trabekelværket,
strålelegemet samt udløbet (Schlemms kanal).
Nederst til højre ses hvor i øjet, området er lokaliseret.
Som det også fornemmes på illustrationen, er trabekel-værket
opbygget som små fine porrer. 11
Væsketrykket i forkammeret hos normale mennesker vil ligge på ca. 10-20 mm. Hg.12 (man måler trykket i antal milimetre kviksølv). Men når kammervandet ikke løber ud igen med den ønskede volumen, stiger trykket. Dette bevirker at glaslegemet der befinder sig bag forkammeret, regnbuehinden og linsen, oplever at den bliver trykket ind mod øjenhulens bagerste dele. Hvor nethindens sensitive tapper og stave, sammen med papillen(synsnerven) befinder sig. Da dette ikke blot kan bevæge sig længere indad, absorberes trykket fra glaslegemet i disse skrøbelige dele. Her påvirkes nervetrådene(gangliecellerne)13 som ved deres møde med papillen enten risikere at briste (man skal forestille sig dem værende som fibre der under øget tension vil briste) eller sammen med papillen presses indad hvor nervetrådene kommer ind i øjenkammeret.
Illustrationen viser hvorledes det øgede tryk fra forkammeret
forplantes til glaslegemet, der igen påvirker området ved papillen.
Forenklet udtrykt kan man forklare det ved at ligesom en økse
der splitter eller kløver veddet i et brændestykke,
vil glaslegemets øgede tryk få trådene til at splintres.
